Par Philippe Braudé
Les Fêtes de fin d’année approchent.
Avec elles, un cortège de bonnes résolutions pour l’an neuf : je vais manger équilibré ; je prendrai l’escalier ; je vais moins jouer avec la Playstation des enfants ; je vais arrêter de ponctuer chacun de mes messages de ces smileys idiots ; je n’ai pas besoin de ce neuvième gel douche, même si celui-ci est dégommant et au pamplemousse…
Parmi cette litanie d’intentions louables énoncées à la cantonade entre la dinde farcie et la bûche glacée, il est nettement plus rare d’entendre, lancé publiquement à la communauté familiale réunie : « je vais passer une coloscopie de dépistage ».
Dommage…
Si vous vous promeniez à Lyon en juin dernier, peut-être êtes vous tombé(e) sur un curieux labyrinthe gonflable de 12 mètres de long, installé en centre ville. En réalité la réplique d’un colon humain, dans lequel vous étiez invité(e) à vous promener et à découvrir toute une série de polypes, tumeurs et autres menus plaisirs dont un certain nombre d’entre nous sont très certainement porteurs.
And the winner is…
Ce Colon Tour, initiative de l’ARCAD ( aide et recherche en cancérologie digestive) et de la SFED ( société française d’endoscopie digestive), reproduite dans une cinquantaine de villes de France au cours de l’année écoulée, poursuit bien entendu une triple mission de sensibilisation, d’information et d’incitation de la population cible à entrer dans le programme national de dépistage du cancer du colon.
Les radiologues ont également un rôle à jouer dans cette mission. La coloscopie virtuelle (colo-CT) a aujourd’hui acquis une place scientifiquement validée (1) dans l’arsenal diagnostique des investigations du colon. En mars 2008, la puissante American Cancer Society a inclus la coloscopie virtuelle dans le pannel des examens de 1ere ligne ( « frontline examination ») dans la recherche des polypes et cancers coliques.
Hourrah ! Des coloscopies virtuelles partout, pour tout, et pour tout le monde ?
Bien évidemment non ! Il y a des évidences scientifiques, des situations cliniques, qui plaident en faveur, ou en défaveur de la technique. Encore faut-il les appréhender et en être familier.
C’est le propos de cet éditorial.
Faites-en l’expérience. Allez sur Google et cherchez « optical colonoscopy ». Vous constaterez, de façon assez surprenante, que sur les 10 premières occurences obtenues, 7 réfèrent en réalité à une comparaison entre les coloscopies optique et virtuelle, ou à des questions de forum de patients du type « what is best for me ? ».
Ceci témoigne à l’évidence d’un débat aujourd’hui bien vivant dont se sont emparé les communautés scientifiques depuis longtemps, mais aussi la société civile, plus récemment.
Quels sont dès lors les points communs et les spécificités du colo-ct par rapport à la coloscopie optique ?
Il n’est pas inutile de rappeler que si la coloscopie est virtuelle (en ce sens qu’il n’y aura pas de présence physique d’un endoscope dans le colon du patient), la préparation colique est en revanche bien réelle. Je devrais rajouter : malheureusement. Parce que lorsque vous interrogez les patients au sortir de leur exploration colique, qu’elle ait été optique ou virtuelle, la grande majorité d’entre eux vous rapportent que la phase la plus désagréable et la moins bien vécue de l’examen fut… la préparation colique.
Vous ne connaissez probablement par Dave Barry. Il est chroniqueur au
Miami Herald. Lorsqu’il a eu 60 ans, après 10 années de tergiversations entre lui et sa conscience, par peur de passer une coloscopie optique de dépistage, il a fini par s’y résoudre, après que son jeune frère lui eût annoncé sa propre découverte d’un cancer du colon à 50 ans.
Dans un article au Miami Herald le 22 février 2008 (2), il rapporte son expérience, dont je vous livre ci-dessous le récit de la préparation colique.
«Movi Prep est un laxatif nucléaire. Je ne veux pas être trop descriptif ici, mais avez-vous déjà assisté au lancement de la navette spatiale? C’est assez proche de l’expérience Movi Prep, avec vous pour navette.
Il est des fois où vous souhaiteriez que la cuvette ait une ceinture de sécurité. Vous passez plusieurs heures confiné à la salle de bain, à gicler violemment. Vous éliminez TOUT. Puis, quand vous pensez être totalement vide,…vous devez boire un autre litre de Movi Prep.
A ce moment-là, si je puis le dire ainsi, vos entrailles voyagent dans le futur, et commencent à éliminer de la nourriture que vous n’avez même pas encore mangée!»
Le trait est certainement grossi pour les besoins de la cause humoristique, mais le vécu demeure.
Même si la communauté scientifique s’active à la recherche de protocoles permettant de s’affranchir de la préparation colique, afin notamment d’augmenter le taux de participation spontanée aux programmes de dépistage, aucune des 2 techniques d’investigation ne peut aujourd’hui s’en acquitter.
Restons aux Etats-Unis. En février 2010, le patron d’une très grosse entreprise a opté pour le colo-ct plutôt que pour la coloscopie optique sur les conseils de son staff médical, dans le cadre de son screening colique. Ce fut l’objet d’un débat très animé dans les colonnes scientifiques des médias à l’époque(3). Quelles étaient les motivations de ce choix ?
Précisons que l’Entreprise en question étaient les Etats-Unis eux-mêmes et le patron, Barack Obama.
Il n’y eut pas de communiqué officiel de la Maison Blanche pour expliquer l’option choisie, mais l’élément clé supposé avoir joué un rôle fut l’absence de toute sédation nécessaire en coloscopie virtuelle, permettant au Président de conserver en tout temps sa lucidité et sa capacité de décision immédiate, sans transfert transitoire du pouvoir au vice-président, comme cela avait été le cas entre Georges Bush et Dick Cheney en 2007.
Ce qui est vrai pour le Président des Etats-Unis l’est aussi, une fois n’est pas coutume, pour le simple quidam. En coloscopie virtuelle, nul besoin de Propofol ni de Dormicum. Le patient demeure dans un état normal pendant tout l’examen, et est donc en mesure immédiate de conduire ou de vaquer à ses occupations.
Un mot sur le déroulement d’un examen de coloscopie virtuelle, parce que je constate que le sujet n’est pas nécessairement familier à tous, y compris dans la communauté médicale, si j’en juge par les demandes d’informations que je reçois régulièrement.
Il s’agit d’un examen de CT scanner abdominal, chez un patient qui aura préparé préalablement son colon, et auquel on aura prescrit, dans la mesure du possible, un produit de contraste oral permettant un marquage des éventuels selles ou liquides résiduels (il n’y a pas de possibilité de les aspirer en coloscopie virtuelle). On met en place une fine sonde rectale souple, permettant d’insuffler le colon avec du CO2 par le biais d’un insufflateur qui offre un monitoring du débit et de la contre-pression colique.
Le CO2 a cet avantage sur l’air ambiant qu’il est résorbé 150 fois plus rapidement. La désinsufflation colique débute donc dès l’arrêt de l’insufflation. Au moment de quitter la table du CT, le colon est déjà désinsufflé à 80%. Ceci contribue évidemment fortement au confort et à l’excellente tolérance de l’examen.
Une fois le colon correctement insufflé sous hypotonie intraveineuse, on réalise 2 passages de coupes ct sur l’abdomen. L’un en décubitus, l’autre en procubitus (ou en décubitus latéral chez certains patients à mobilité réduite). L’injection de contraste iodé en IV n’est pas indispensable pour la réalisation de l’étude colique en soi. Elle peut néanmoins présenter un intérêt pour le bilan des lésions extracoliques, et son administration dépendra de la décision du radiologue. Pour le patient, l’examen s’achève à ce moment-là, au terme d’une procédure qui ne prend que 20 minutes en moyenne. Le radiologue est en mesure de lui donner des informations sur les images générales du CT abdominal, mais pas sur la lumière colique, qui nécessite le traitement des données sur un logiciel dédié. Cette étude est réalisée dans un deuxième temps.
Elle permet d’obtenir une modélisation du colon en 3D, extraite des données du CT scanner abdominal (voir film 3D ci-dessous), puis une navigation endoluminale virtuelle au sein de ce même objet 3D (voir film endo).
Film endo : tumeur du colon droit
Toute image polypoïde endoluminale ainsi découverte fera l’objet d’une analyse de son aspect en 2D, sur les images de scanner classique, afin de juger de sa densité (graisse, solide, aérique…), de sa localisation (muqueuse, sous-muqueuse, extrapariétale..), de son extension extracolique etc…
« Je suis un homme de 52 ans, sans antécédents personnels, dont la mère est décédée à 59 ans d’un cancer du colon. J’ai remarqué une altération récente de mon transit et la présence d’un peu de sang sur le papier. Je n’ai jamais eu d’investigation colique ».
Je vous rassure, ce n’est pas moi qui m’exprime ci-dessus.
Mais si ce patient virtuel m’était un jour référé pour un colo-ct, il est évident que j’orienterais son médecin prescripteur vers la réalisation d’une coloscopie optique (pour autant que le patient l’accepte) plutôt que virtuelle. Voici typiquement le cas d’un patient à risque chez lequel la probabilité de découvrir une lésion colique significative est élevée et l’intérêt de réséquer ou du moins de biopsier cette probable lésion indiscutable.
Tout le monde est d’accord ? Parfait.
Mais quels patients, alors, pour la coloscopie virtuelle ?
Très exactement le même patient que dans l’exemple ci-dessus ! Mais après que le gastroentérologue aura découvert une tumeur sténosante du transverse, qu’il n’aura pu franchir, et dont il n’aura pu évaluer le colon d’amont à la recherche de lésions synchrones…
Vous l’aurez compris, la coloscopie virtuelle s’inscrit dans le cadre d’une complémentarité avec la coloscopie optique. Ce n’est pas une technique compétitive ni substitutive systématique.
Quelles sont par conséquent les catégories de patients auxquels elle s’adresse prioritairement ?
On peut distinguer quatre catégories principales de patients.
La première catégorie est constituée par les échecs de coloscopie optique. Il faut entendre par là l’impossibilité d’étudier l’ensemble du colon. Peu de patients se satisferont de savoir que 75% de leur colon est indemne de lésion, sans légitimement se demander ce qu’il en est du segment non visualisé. Cette situation est beaucoup plus fréquente qu’on ne l’imagine, et en dépit de la grande qualité et de l’expertise des gastroentérologues à Genève, rares sont les journées où je ne sois sollicité pour compléter une investigation endoscopique. Quoi de plus normal si l’on passe en revue les nombreuses causes potentielles d’échec partiel de coloscopie optique. Sur la base de notre expérience à ID Colline, qui dépasse 4100 coloscopies virtuelles à ce jour, les causes d’échec les plus fréquemment rencontrées sont (sans ordre de fréquence) :
– les dolichocôlons et boucles non réductibles : cf film dolicho
– les diverticuloses spastiques
– les sténoses diverticulaires post-inflammatoires : cf film sten div.
– les sténoses tumorales : cf. film sténose tum.
– les status adhérentiels (notamment en cas d’hystérectomie)
– les douleurs en dépit de la sédation
auxquelles on doit ajouter des situations moins fréquentes comme la présence d’un segment colique dans une hernie, des douleurs et une fixité liées à de l’endométriose, des sténoses anastomotiques, etc.
Film dolicho
Film sténose diverticulaire
Film sténose tumorale
L’ensemble de ces patients seront investigués au décours de la coloscopie optique si la préparation colique est de bonne qualité. Mais il est également légitime de leur proposer d’emblée une coloscopie virtuelle lors de leur examen de contrôle ultérieur, si les conditions anatomiques ayant conduit à l’échec de la première endoscopie sont toujours présentes.
La seconde grande catégorie de patients à laquelle s’adresse la coloscopie virtuelle est constituée par les patients fragiles. Il faut entendre par là les patients grevés d’une co-morbidité sévère, qui présentent un status cardiopulmonaire à risque, un accès veineux difficile, une intolérance à la sédation, une anticoagulation importante etc. Il s’agit ici encore d’une complémentarité utile avec l’endoscopie, aucune de ces catégories de patients ne constituant en soi une contrindication à la coloscopie virtuelle.
Dans la troisième catégorie de patients, on trouve certains d’entre vous qui êtes en train de me lire.
Voyons voir…
Vous avez passé cinquante ans. Vous êtes supposé avoir effectué une coloscopie optique de screening. C’est aussi ce que vous conseillez à vos patients. Mais personnellement, vous ne l’avez pas fait. Pourquoi ?
Je cite à nouveau Dave Barry :
« Voici vos arguments:
- Vous êtes débordé(e)
- Vous n’avez aucune histoire familiale de cancer colorectal
- Vous n’avez rien remarqué de particulier cliniquement
- Vous ne voulez pas qu’un médecin vous enfile un tuyau de 2 mètres dans l’arrière-train.
Nous allons passer ces raisons en revue l’une après l’autre.
Et puis non, nous ne le ferons pas. Parce que vous et moi, nous savons pertinemment que la seule raison est la n°4. »
Ces patients qui fuient le bilan endoscopique depuis des années sous couvert de prétextes répétés sont parfois beaucoup plus réceptifs au principe moins invasif de la coloscopie virtuelle. L’indication de la leur proposer dans ce cas est bien entendu d’autant plus forte qu’ils sont symptomatiques ou à risques.
Plus confidentielle, une quatrième catégorie de patients constituant une bonne indication à la réalisation d’un colo-ct a émergé plus récemment sous l’impulsion des chirurgiens qui trouvent par ce biais un moyen de localiser plus précisément que par endoscopie une tumeur, un polype ou une sténose bénigne à réséquer. L’approche laparoscopique privant le chirurgien de la palpation et l’endoscopiste ayant parfois des difficultés à localiser précisément une lésion, le colo-ct constitue une aide appréciable dans le bilan et la planification pré-chirurgicale.
Voici, par exemple, le colo-ct post endoscopie d’un patient dont une tumeur sténosante non franchissable a été décrite à l’angle gauche.
La flèche bleue localise la tumeur : colon descendant et non angle G
De plus, chez ce patient, la coloscopie virtuelle a découvert un polype du bas rectum initialement non décrit, qui a pu être réséqué dans un deuxième temps (dysplasie de haut grade).
Est-ce que l’on rate aussi des lésions par coloscopie virtuelle ?
Bien entendu. Il faut toutefois établir une distinction entre les lésions que l’on rate, et celles, <5mm, que les guidelines des consensus internationaux nous demandent de ne pas rapporter(4).
Pour les lésions sessiles ou pédiculées >5mm, la sensibilité de détection des polypes est identique à celle de l’endoscopie, ainsi que cela a été encore récemment confirmé par une vaste étude randomisée publiée dans le Lancet en mars 2013(1).
D’une manière générale, et cela se vérifie pour les 2 techniques, le taux de faux négatifs dépend fortement de la qualité de la préparation colique et de l’expérience de l’examinateur.
Les polypes plans demeurant, pour leur part, de détection plus difficile (mais pas impossible) par colo-ct.
Lorsque je donne des conférences sur la coloscopie virtuelle, il m’arrive de présenter le cas de ce patient (v. photos ci-dessous), qui m’a été référé par un gastroentérologue pour coloscopie incomplète, interrompue à l’angle gauche. Pas de lésion décelée à l’endoscopie. J’ai pratiqué l’examen jusqu’au caecum, et l’ai rapporté normal. Le patient est revenu 5 années plus tard pour un contrôle par coloscopie virtuelle. Je suis tombé sur une virole néoplasique en trognon de pomme au niveau du sigmoïde!
J’ai bien entendu repris l’examen de coloscopie virtuelle de 5 ans auparavant, et j’ai retrouvé une discrète lésion en surélévation qui m’avait échappé à l’époque. Pour mémoire, la coloscopie optique avait été décrite normale jusqu’à l’angle gauche et la lésion était sigmoidienne. Elle avait donc également échappé au gastroentérologue. Ce n’est pas toujours facile en endoscopie non plus, même si l’accès existe aujourd’hui à des outils précieux tels que la chromoendoscopie et le narrow band imaging. Encore faut-il qu’ils soient utilisés de façon systématique.
2006
2011
Puisque nous effectuons un survol des différences entre les 2 approches coliques, optique et virtuelle, précisons encore un point :
Enfin, cinq, plus exactement.
- Biopsies : bien entendu, aucune information histologique n’est accessible à la coloscopie virtuelle. Si un polype de taille significative est identifié, justifiant sa biopsie ou son exérèse selon les guidelines en vigueur, le patient devra subir une deuxième préparation colique et un examen de deuxième look endoscopique.
- Lésions extracoliques : avantage ici à la coloscopie virtuelle, dont les coupes de CT permettent le bilan d’extension des lésions coliques (paroi du colon, ganglions, foie…), mais aussi la découverte de lésions d’autres organes, complètement méconnues jusqu’alors. Je dispose d’une collection étonnante de cancers du rein, pancreas, ovaire, carcinose péritonéale et même néo du poumon découverts fortuitement lors d’une coloscopie virtuelle.
- Irradiation : à l’inverse de la coloscopie optique, le colo-ct utilise les rayons X. Le risque carcinologique associé à leur utilisation est difficile à mesurer de façon précise en l’absence d’études scientifiques spécifiques. A titre indicatif, avec les techniques actuelles de réduction de la dose d’irradiation, un examen de coloscopie virtuelle expose le patient à 5 à 10 msv en moyenne. Or les pilotes de ligne sont exposés en moyenne à 2.5 msv/an par irradiation naturelle, c’est à dire à 85msv en fin de carrière. Or il n’a jamais été démontré de risque carcinologique majoré chez cette catégorie professionnelle par rapport au reste de la population. Cela ne vaut pas preuve scientifique ni ne saurait minimiser l’attention que l’on doit porter aux examens irradiants mais nuance néanmoins le débat à ce propos.
- Perforations : heureusement très rares en coloscopie optique, exceptionnelles en coloscopie virtuelle. Selon cet article de la littérature endoscopique paru en 2010(5), le taux de perforation en coloscopie optique va de 0.06% à 0.19% (les taux supérieurs étant liés aux actes interventionnels). En coloscopie virtuelle, ces taux vont de 0.005% à 0.03%. Par ailleurs, en colo-ct, il existe une réduction du risque cardiopulmonaire en raison de l’absence de sédation.
- Ulcérations : la coloscopie virtuelle détecte les lésions en surélévation (masses, polypes, tumeurs ou processus expansifs sous-muqueux). Elle n’a pas vocation à rechercher les lésions ulcéreuses, et n’a dès lors aucun rôle à jouer dans le bilan ni la recherche des pathologies inflammatoires du colon.
Rappelons pour conclure que la coloscopie optique est toujours considérée comme le gold standard dans le screening du cancer colorectal, mais qu’elle peut compter aujourd’hui, avec la coloscopie virtuelle, sur un allié utile, complémentaire et fiable chez toute une série de patients sélectionnés. Par ailleurs, n’oublions pas que compte tenu de la charge actuelle de travail des gastroentérologues dans les pays occidentaux, nous ne serions pas en mesure de répondre de façon suffisante à un screening de masse à l’échelle de la population cible par endoscopie (6). Il en va de même en coloscopie virtuelle, où des auteurs ont calculé, en 2008, que si l’on visait un taux de pénétration de seulement 30% de la population cible des 9 principaux pays européens dans le cadre d’un dépistage par colo-ct, chaque appareil de CT installé dans les structures hospitalières de ces pays hériterait du jour au lendemain de 6.6 examens par jour et par machine(8). Ce n’est pas réaliste. Ce qui l’est, en revanche, c’est d’envisager une collaboration constructive et complémentaire des 2 techniques, sur la base de critères de sélection bien établis. La coloscopie virtuelle s’adressant préférentiellement, dans ce contexte, à des patients asymptomatiques et sans facteurs de risque.
Je vous souhaite de très joyeuses Fêtes à toutes et tous…et n’oubliez pas vos bonnes résolutions.
Philippe Braudé
- Atkin et al, The Lancet, vol 381, 9873, pp1194-1202, Apr 2013
- Dave Barry, Miami Herald, Feb 22th, 2008
- Gastroenterology and endoscopy news, Apr 2010, vol61 :04
- Neri et al, European Radiology, Mars 2013, vol23 pp 720-729
- Berrington et al. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2010 April; 20(2): 279–291.
- Seeff et al. Gastroenterology 2004 ; 127, 1661-9
- Nadel et al. Prev. Med 2002 ; 35, 199-206
- Hassan et al. Aliment Pharmaco. Ther 27, 366-374, 2008